El cáncer de mama no es un proceso estático, sino una evolución continua que va desde la célula normal hasta la aparición de cambios neoplásicos que pueden evolucionar a carcinoma infiltrante, y de aquí, a la extensión locoregional y a distancia que acabará con la vida de la paciente.
El estudio del que se ha denominado historia natural del cáncer de mama es importante para comprender las diversas fases de la actuación médica. Hay que remitirse a los conocimientos adquiridos en el estudio de la biología celular y de la anatomía patológica. El campo de batalla de la patología mamaria se denomina unidad ductolobular. En esta unidad, hay que destacar no solo las células epiteliales mamarias, sino también el tejido que las rodea, con la membrana basal y el tejido conectivo y el componente vascular. En la mama normal, la evolución de esta unidad presenta una compleja regulación que la lleva al desarrollo y a la involución. En este proceso, pueden intervenir factores que alteren la división celular y su regulación e inicien el proceso, largo y multifactorial de la carcinogénesis. Esta fase inicial de la historia natural se correspondería anatomopatológicamente a la hiperplasia epitelial, a la hiperplasia epitelial atípica y al carcinoma in situ (intraductal y intralobular). Aquí es donde interesa estudiar las posibilidades de prevención.
En un momento de la evolución del proceso aparece el hecho significativo de la rotura de la membrana basal por parte de las células atípicas y la capacidad de invasión local, regional y a distancia. A partir de este momento, el proceso neoplásico seguirá una evolución irreversible hasta la muerte. En esta fase es donde tenemos que aplicar los conocimientos para el diagnóstico de la dolencia, que inicialmente tiene que ser a la fase más precoz posible, puesto que es donde tenemos verdaderas posibilidades de actuación curativa. Pero actualmente el diagnóstico de malignidad en sí mismo no es suficiente, y hay una serie de factores anatomopatológicos y biológicos que nos permitirán conocer la capacidad de la evolución de la dolencia. Son los factores pronósticos. Así pues, hace falta una clasificación de los diferentes tipos de tumores y del momento de su evolución.
Hoy en día, la clasificación TNM es ampliamente aceptada a nivel mundial y se actualiza regularmente. La última edición, la séptima, publicada en 2010, sigue siendo la referencia actual. Sin embargo, los avances constantes en nuestra comprensión de la biología de la dolencia están transformando el campo de la oncología clínica de forma espectacular. Históricamente, la estadificación y el tratamiento del cáncer se centraban en la extensión anatómica de la enfermedad. Aunque la anatomía sigue siendo un factor pronóstico importante, el conocimiento biológico proporciona información pronóstica adicional, a veces incluso más relevante que la extensión anatómica en ciertos casos.
Esta información ha de ser incorporada en los modelos pronósticos y a la clasificación TNM. Estos cambios están previstos por la próxima edición del AJCC (American Joint Committee Cancer), Cancer Staging Manual, que fue publicado a finales del 2016 (será la octava edición).
El tratamiento correcto de la dolencia se fundamenta en el conocimiento de las posibilidades terapéuticas de que disponemos, que en estos momentos son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la hormonoterapia, y también en el estudio de todas las características posibles del tumor, por saber en qué momento evolutivo se encuentra y qué posibilidades de desarrollo presenta, y aplicar en cada momento la estrategia terapéutica más adecuada.
