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Tumor benigno de ovario

Introducción

El dato más importante que debemos intentar averiguar cuando nos encontramos ante una tumoración de ovario es si es benigna o maligna. Las pruebas diagnósticas y las exploraciones que se deben efectuar van encaminadas a este fin. Nuestra conducta dependerá del resultado de estas pruebas y es muy importante que la misma no empeore el pronóstico de la tumoración.

Incidencia

La incidencia de tumoraciones ováricas benignas en la población general oscila entre un 5 % y un 7 %. Ante su presencia siempre se plantea la disyuntiva entre benignidad y malignidad; a pesar de la baja frecuencia de estas últimas, su mal pronóstico y la ausencia de un diagnóstico precoz nos obliga a seguir una pauta de conducta diagnóstica específica para descartarlas. El riesgo relativo de malignidad y el porcentaje de benignos/malignos está condicionado por diversos factores, siendo la edad uno de los más importantes. En las Tablas 1 y 2. se expone el resultado de un estudio de Koonings de 1989 donde se efectúa una revisión de la incidencia de malignidad según la edad de la paciente.

Tabla 1: Distribución por edad. Porcentajes. Maligno – Benigno.

Edad% Malignos n= 180% Benignos n= 650% Total n= 830
< 19 a.0,606,747,34
20 – 29 a.1,4433,1334,57
30 – 39 a.2,8916,6219,51
40 – 49 a.5,429,1014,52
50 – 59 a.5,786,2612,04
60 – 69 a.4,694,459,14
≥ 70 a.0,842,042,88
Total21,6678,34100

Tabla 2: Riesgo de malignidad según la edad.

Edadn.º de tumores% de tumores malignosRR
< 19 a.618,22,0
20 – 29 a.2944,11,0
30 – 39 a.17114,03,4
40 – 49 a..12835,28,6
50 – 59 a.10446,211,3
60 – 69 a.7949,412,1
≥ 70 a.2429,27,2

Si fijamos el corte en la menopausia podremos ver una mayor incidencia en la posmenopausia. Así, en la premenopausia la incidencia es del 4,3 %, con una variación que fluctúa del 0,80 % en los quistes anecoicos (completamente líquidos) por ecografía al 17,0% si el quiste contiene partes sólidas. En la posmenopausia la incidencia en los quistes anecoicos es del 1,6 %.

Clínica y síntomas de los tumores benignos

Está en función de su tamaño, su capacidad de segregar hormonas y su consistencia (quístico-sólido-mixto).

Las tumoraciones de tamaño inferior a 5 cm por lo general no presentan clínica, si exceptuamos las que segregan hormonas. Cuando el tamaño hace que no sobrepasen la pelvis, solo una exploración, por revisión o por trastornos del ritmo menstrual secundaria al tumor, permite detectarlos. Si el tamaño es superior a 10-15 cm se puede palpar por el abdomen y presentar síntomas de compresión de las estructuras de la pelvis (vejiga, recto, plexos sacros) y del abdomen superior (intestino delgado, estómago…).

Las tumoraciones sólidas pueden ir acompañadas de ascitis o hidrotórax (síndrome de Demons-Meigs), poco frecuente y relacionado con más frecuencia con el fibroma de ovario, también puede presentarse por compresión a nivel del diafragma.
El dolor puede estar relacionado con la compresión de estructuras vecinas o complicaciones propias del tumortorsión, hemorragia, rotura, infección o edema del ovario (poco frecuente); las complicaciones de los tumores benignos del ovario tienen una incidencia de alrededor del 3 % sobre el global de urgencias por abdomen agudo.

La secreción de hormonas por los tumores de ovario generalmente se atribuye a los tumores derivados de los Cordones Sexuales-Estroma; pero no es exclusiva de este grupo, ya que todo tumor de ovario, independiente del grupo a que pertenezca, puede segregar hormonas, son los tumores estroma funcionantes; así mismo un 15% de los tumores derivados de los cordones sexuales no las segregan (fibroma, células de Sertoli, algunos de células de la Granulosa).

La clínica de los tumores funcionantes está en relación con el tipo de hormona segregada y al momento de su presentación: prepuberal, actividad ovárica o menopausia.
En el primer caso, los tumores que segregan hormonas femeninas pueden ocasionar una pubertad precoz, durante la época de actividad ovárica ocasionan trastornos del ciclo con metrorragias, hipermenorreas o amenorreas (menos frecuente) y durante la menopausia suelen producir metrorragias y signos de hipersecreción: trofismo vaginal y aumento del flujo. 

Los tumores que segregan hormonas masculinas son muy poco frecuentes y la clínica es independiente de la edad, si se exceptúa la amenorrea y los trastornos del ciclo durante la época de actividad ovárica, ya que aparecen signos de masculinización: distribución masculina del vello, aumento del clítoris, cambios en el tono de la voz, aumento de la masa muscular, seborrea, alteración de la libido, etc.

Diagnóstico

El diagnóstico puede realizarse de diversas formas: mediante la exploración clínica o mediante pruebas adicionales como ecografías, resonancias magnéticas, análisis hormonales, marcadores tumorales, laparoscopia y biopsias preoperatorias. Durante la exploración clínica, se examinan diferentes características de la tumoración, como su consistencia (sólida o quística), tamaño y si está adherida a órganos cercanos. Esto puede revelar la presencia de una masa en la pelvis, que puede ser móvil y lisa, diferenciada del útero, o una masa dura y dolorosa, fija y rugosa. Es importante diferenciar entre diferentes condiciones como miomas pediculados, masas de paraovario, hidrosalpinx y tumores malignos. Estos últimos, en etapas avanzadas, pueden estar fijos a la pelvis, tener una superficie rugosa y ser dolorosos, acompañados a menudo de ascitis. Sin embargo, en etapas iniciales, puede ser difícil distinguirlos.

Tabla 3. Tamaño tumoral y exploración clínica.

Tamaño tumoralPorcentaje palpado
< 5 cm57 %
> 5 cm81 %
< 4 cm10 %
4 – 6 cm34 %
6 – 8 cm73 %

La ecografía es la prueba que nos permitirá determinar el tipo de tumor, su tamaño y sus características. Puede identificar si el tumor es sólido, quístico, mixto, y detectar detalles como trabéculas o vegetaciones en su interior. Puede decirse que un tumor unilocular, sin ecos en su interior, generalmente indica benignidad, mientras que la presencia de papilas intraquísticas y áreas sólidas heterogéneas sugieren malignidad. La ecografía vaginal es especialmente efectiva, con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 85 %. Además, cuando se utiliza el Doppler color junto con la ecografía, aumenta la especificidad al permitir la observación de neoformaciones vasculares, que es común en los tumores malignos.

Tabla 4. Parámetros ecográficos de sospecha de malignidad.

Paredes gruesas (>3 mm) o irregularesTabiques de más de 3 mm.Papilas intra quísticasComponente sólido
Contenido intensamente ecogénicoTamaño: Premenopausia > 10 cm. Postmenopausia > 5 cm.Presencia de ascitisBilateral.

Se han realizado scores asignando puntuaciones a las diversas características para aumentar la sensibilidad de la ecografía, una de ellos es el de Lerner.

Tabla 5. Puntuación de Lerner.

Puntuación0123
ParedLisa o < 3 mmLesión sólidaVegetaciones > 3 mm
Sombra acústicaNo
SeptosAusentes o < 3 mm> 3 mm
EcogenicidadAnecoico Finos ecos homogéneos Centro hiperecoicoMixto o sólido

El TAC se utiliza ante la sospecha ecográfica de malignidad para estudio complementario del resto del abdomen. El marcador tumoral más estudiado ha sido el CA125. Un nivel alto de marcador CA125 superior a 35-40 mUI/ml ante la presencia de masa pélvica tiene una sensibilidad del 95 %; debe realizarse el diagnóstico diferencial con la endometriosis y masas inflamatorias. El 6 % de las pacientes con patología benigna y el 1 % de personas sanas tienen valores superiores a 100 UI/ml en la revisión del Hospital Clínic de Barcelona.

Si se suman la ecografía y el marcador tumoral en la posmenopausia, la sensibilidad alcanza valores cercanos al 100 %, pero desciende la especificidad. En un estudio sobre 16601 laparoscopias llevado a cabo en Austria en 1996, de 62 tumores malignos en mujeres premenopáusicas, 6 (9,67 %) tenían ecografía con imagen unilocular anecoica y CA 125 <35 mU/ml y 9 de 34 postmenopáusicas tenían imagen unilocular anecoica (26,47 %).  Recientemente, se ha añadido el marcador HE4, cuya sensibilidad y especificidad son mucho mayores que los del Ca125. La utilización de ambos marcadores de manera conjunta permite llegar a precisiones diagnósticas cercanas al 100 %.

La Resonancia Magnética Nuclear permite identificar las características de los tejidos (grasa, sangre) y ayuda en el diagnóstico diferencial de los tumores sólido-quísticos con componente graso (teratomas) o hemático (endometrioma). Los criterios de benignidad de la RMN son: estructura quística, sin áreas sólidas, grosor de la pared inferior a 3 mm, presencia de estructuras típicas de tumor dermoide o endometrioma. Los criterios adicionales de malignidad son: imágenes sospechosas de implantes en mesenterio, epiplón o peritoneo, ascitis y ganglios patológicos. La tabla 10 compara el valor diagnóstico de la ecografía, la resonancia y el PET.

Tabla 10. Comparación del valor diagnóstico de la Ecografía, Resonancia y P.E.T.

SensibilidadEspecificidadVPPVPN
Ecografía92 %60 %23 %98 %
Resonancia83 %84 %42 %97 %
P.E.T.58 %80 %28 %93 %

Ante signos clínicos de hipersecreción hormonal, el estudio de estos parámetros permite junto con la ecografía diferenciar un tumor funcionante, de origen suprarrenal u ovárico.

La laparoscopia como método de exploración y diagnóstico permite confirmar la no funcionalidad de los tumores, orientar sobre las posibilidades de la extracción por esta vía y descartar la malignidad de los mismos. La visión directa del tumor es el último paso antes de iniciar la cirugía. Hay diversos parámetros que permiten orientar sobre la naturaleza del mismo La presencia de excrecencias, adherencias o vascularización anárquica hace sospechar un proceso maligno; del mismo modo el tamaño y las adherencias pelvianas delimitan la intervención transformándola en cirujano dependiente. La valoración de tumor por visión directa es observador dependiente, la experiencia del mismo es un factor importante para determinar la naturaleza benigna o maligna del mismo, ante la duda debe practicarse biopsia peroperatoria o laparotomía, en las series publicadas retrospectivas y multicéntricas se observa un porcentaje promedio del 30% de casos con diagnóstico final de malignidad en que la visión directa de los mismos fue compatible con benignidad.

Tabla 11: Parámetros diferenciales entre quiste funcional y tumor benigno.

Tumor orgánico benignoQuiste funcional
Ligamento útero-ováricoAlargadoNormal
Pared del quisteGruesaDelgada
Vasos ováricosRegulares, en peineIrregulares, coraliformes
Líquido del quisteClaro, mucoso, achocolatado, sebáceoAmarillento
Aspecto de la pared internaLisaRetinoide
QuistectomíaFácilDifícil

La laparoscopia o la laparotomía de exploración debe seguir unas pautas para descartar la invasión de la cavidad abdominal y en el caso de que posteriormente se diagnostique una tumoración maligna no exista una infraestadificción. La pauta de exploración consiste en:

  • Aspiración del líquido peritoneal.
  • Lavado de la cavidad abdominal para estudio citológico de la pelvis, ambas correderas y espacios suprahepáticos.
  • Descartar signos de malignidad de la tumoración. (excrecencias, tumor en superficie, vasos irregulares, adherencias, tumor fijo a pelvis o estructuras vecinas).
  • Descartar implantes sospechosos en pelvis y abdomen.
  • Biopsia de los mismos. La biopsia peroperatoria realizada durante la intervención quirúrgica, mediante congelación de la muestra, nos da la información sobre la malignidad del tumor. Tiene una especificidad del 100 % en relación con la malignidad, con una sensibilidad del 87 %. En relación con el tumor borderline, su especificidad es del 98 % y su sensibilidad del 87 % y en cuanto a benignidad, del 97 % y del 100 % (Tabla 13).

Esto nos permite reducir las segundas cirugías y la seguridad que si nos informan de malignidad su especificidad es del 100 % y nos permite realizar la cirugía radical apropiada.

Tratamiento de los tumores de ovario

El punto fundamental que se ha de tener presente para indicar un tratamiento en los tumores de ovario es el diagnóstico diferencial entre quiste funcional (folicular), tumor benigno o tumor maligno. Hay dos posibles conductas: control o cirugía. Las pruebas de diagnóstico nos permiten adoptar unas pautas de conducta que se exponen en los algoritmos siguientes:

El tratamiento quirúrgico puede consistir en: Quistectomía Ooforectomía o anexectomía

La quistectomía se reserva para las tumoraciones quísticas que se diagnostican durante el periodo de actividad ovárica. La vía de intervención preferente es la laparoscopia. La extracción de la pieza siempre debe efectuarse con una bolsa. Solo se practica laparotomía cuando está contraindicada la laparoscopia. Estas son las siguientes:

  • Tamaño de la tumoración ( ≤ 10 cm ). Es cirujano dependiente.
  • Ecografía sospechosa de malignidad (excepto en centros que practiquen la cirugía radical por laparoscopia).
  • Marcadores tumorales positivos (excepto en centros que practiquen la cirugía radical por laparoscopia).
  • Contraindicación anestésica.
  • Gestación ≥ 16 semanas.
  • Quiste dermoide de tamaño ≥ 8 cm (en función de su componente sólido).
  • Adherencias pelvianas (cirujano dependiente).
  • Gestación que debe finalizar por cesárea.

Conclusión

Es muy importante el manejo correcto de las tumoraciones de ovario, pues a pesar de su baja incidencia de malignidad, la demora en el tratamiento definitivo de una tumoración maligna empeora su pronóstico. Si el intervalo entre la cirugía de la tumoración de ovario y la cirugía radical es superior a 15 días el Riesgo Relativo (RR) de que al operarla se haya diseminado (cambio de estadio) es del 9,2. El incremento de estadio se inicia a los 8 días.

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